《全面开展脱贫质量“回头看”切实加强问题整改工作方案》解读

附件3

贫困村退出核实表

县（市、区）：              乡镇：                 村：

附件4

建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷

县（市、区）：           乡镇：            村：            组：

户主姓名：       身份证号码：          家庭人口：      脱贫年度：

1.本户2020年度总收入     元，人均纯收入     元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。

1—1.工资性收入     元；生产经营性收入     元；

1—2.财产性收入     元（资产收益扶贫分红、其他财产性收入）；

1—3.转移性收入     元（计划生育金、低保金、特困供养金、养老保险金、生态补偿金、其他转移性收入）；

1—4.生产经营性支出     元。

2.平常是否吃的饱（米、面、粮油是否满足基本生活需要）     ①是，②否。

3.一年四季是否都有应季的衣物     ①是，②否。

4.是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年     ①是；②否；（如填“②”直接跳转至“5”）

4—1.义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校     （送教上门视同在校）①是，②否；（如填“①”直接跳转至“5”）

4—2.如不在校，原因是       （①身体原因；②延缓入学或已初中毕业；③不想上学；④负担不起）。

5.是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）     ①是；②否。（如填“①”直接跳转至“6”）

5—1.如未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险），原因是

〔①处于特殊状态（服刑、参军、失联、死亡、大专及本科以上在校生、外省参保等）；②新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续；③已参加城镇职工基本医疗保险；④其他〕。

6.现住房的鉴定结果     〔①安全（A级或B级）；②不安全（C级或D级）；③未鉴定过〕

6—1.住房安全但存在某些隐患     （①漏风漏雨；②人畜共住；③投亲靠友；④其他）（选填）。

7.是否易地扶贫搬迁户     ①是， ②否。（如填“②”直接跳转至“8”）

7—1.是否搬迁入住     ①是；②否。如参与了搬迁，是否享受了后续帮扶政策     ①是；②否，是否拆除旧房屋     ①是，②否；是否复垦     ①是，②否。

8.是否享受过危房改造政策     （①C级危房维修加固；②D级危房拆除重建；③否）。（如填“③”直接跳转至“9”；如填“①”直接跳转至“8—2”）                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

8—1.D级危房建新是否拆旧     ①是，②否。

8—2.危房改造是否完成验收     ①是，②否;

8—3.是否达到验收入住标准    ①是，②否；（如填“①”直接跳转至“8—5”）

8—4.如未达到入住标准，原因为     （①无厨房；②无厕所；③未通水；④未通电；⑤其他）

8—5.危房改造补助资金是否到位     ①是，②否。

9.饮用水源状况     （①自来水；②井水；③山泉水；④其他）。（如填“①”直接跳转至“10”）

9—1.过去一年是否缺水     （①不缺；②缺水36天以上）。饮用水是否无明显杂质、异色异味，或常年饮用无不良反应     ①是；②否。非自来水取水是否方便    （①单次取水时间20分钟以内或取水水平距离800米以内；②单次取水时间20分钟以上且取水水平距离800米以外）。

10.建档立卡以来，是否有在校生     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“11”）（备注：如“4”题填写有在校生，此处为否，不允许通过审核，进行提交）。

10—1.享受过哪些“两免一补”外的教育扶贫政策     （①义务教育阶段家庭经济困难学生生活费补助；②义务教育阶段学生营养膳食补助；③免除普通高中建档立卡等家庭经济困难学生学杂费；④中等职业教育免学费补助；⑤国家助学金；⑥困难幼儿补助；⑦雨露计划；⑧特困生补助）。

11.建档立卡以来，是否享受过健康扶贫政策     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“12”）（备注：此处选择为“②否”，应警告提示，但允许通过审核，进行提交）。

11—1.建档立卡以来，享受过哪些健康扶贫政策     （①参保缴费补贴；②住院报销比例提高10%；③大病报销起付线降低50%；④先诊疗后付费；⑤一站式结算服务； ⑥慢性病家庭医生签约服务；⑦参加特惠保）。

12.建档立卡以来，是否享受过就业扶贫政策     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“12—2”）

12—1.建档立卡以来，享受过哪些就业扶贫政策     （①参加职业技能培训；②就读技工学校；③获得就业信息服务；④在公益岗位工作过；⑤在扶贫车间工作过；⑥交通补贴）。

12—2.是否有在外就业务工人员     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“13”）

12—3.就业务工地址     。（①县内；②省内县外；③省外）。

13.是否残疾人     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“14”）

13—1.是否办理残疾证     ①是，②否。享受过哪些残疾人帮扶政策     。（①困难残疾人生活补贴；②重度残疾人护理补贴；③其他残疾人补贴；④重度残疾人照护服务；⑤贫困残疾人基本康复服务；⑥残疾人家庭无障碍改造；⑦残疾人子女补助）。

14.建档立卡以来，是否享受过居民最低生活保障     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“14—2”）

14—1.目前是否还在领取最低生活保障     ①是，②否。

14—2.建档立卡以来是否享受特困供养（五保）     ①是，②否。

14—3.建档立卡以来是否参加基本养老保险     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“15”）

14—4.目前是否领取养老金     ①是，②否。

15.建档立卡以来，是否借过扶贫小额信贷     ①是；②否。（如填“②”直接跳转至“16”）

15—1.贷款了     元，享受了贴息     元。

16.建档立卡以来，是否参与过生态扶贫〔包括退耕还林（草）、护林（草）员、生态合作社等〕     ①是，②否。

17.建档立卡以来，是否参与过资产收益扶贫     ①是，②否。

18.建档立卡以来，是否有农民合作社、龙头企业等新型经营主体带动     d     ①是，②否。

19.建档立卡以来，是否参加过产业扶贫项目     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“20”）

19—1.建档立卡以来，参加的产业扶贫项目     。（①种植业；②养殖业；③加工业；④其他特色产业；⑤休闲农业或乡村旅游；⑥光伏；⑦其他产业）。

20.建档立卡以来，总体生产生活状况变化     （①明显改善；②有所改善；③没有改善；④变差）。

被访者签名：        （其他方式接受调查由复核人员代签，并进行备注说明）

复核人员单位：           复核人员签名：       

年   月   日

附件5

非建档立卡户情况调查问卷

县（市、区）：      乡镇：          村：          组：

户主姓名：         身份证号码：             家庭人口：      

户属性：  （①边缘户 ②低保户 ③分散供养五保户 ④重残户 ⑤重病户）

1.本户2020年度家庭总收入     元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。其中：特困供养金     元，其他收入     元。

2.是否有义务教育阶段(6-15周岁)儿童、少年     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“3”）

2—1.义务教育阶段(6-15周岁)儿童、少年是否在校     (送教上门视同在校）①是，②否。（如填“①”直接跳转至“3”）

2—2.如不在校，原因是       （①身体原因；②延缓入学或已初中毕业；③不想上学；④负担不起）。

3.是否参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）   ①是，②否。

3—1.是否有慢性病     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“3—3”）

3—2.如有慢性病，2019年看病吃药自己花费     元。

3—3.2019年是否住院     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“4”）

3—4.如有住院，共花费     元，2019年住院治疗自己花费     元。

4.现住房的鉴定结果     ［①安全（A级或B级；）②不安全（C级或D级）；③未鉴定过］。

4—1.住房安全但存在某些隐患     （①漏风漏雨；②人畜共住；③投亲靠友；④其他）。

5.饮用水源状况    （①自来水；②井水；③山泉水；④其他）。（如填“①”直接跳转至“6”）

5—1.过去一年是否缺水     （①不缺；②缺水36天以上）。饮用水是否无明显杂质、异色异味，或常年饮用无不良反应     ①是；②否。非自来水取水是否方便    （①单次取水时间20分钟以内或取水水平距离800米以内；②单次取水时间20分钟以上且取水水平距离800米以外）。

6.是否有产业项目     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“7”）

6—1.具体参加的产业项目     。（①种植业；②养殖业；③加工业；④其他特色产业；⑤休闲农业或乡村旅游；⑥光伏；⑦其他产业）。

6—2.产业项目是否有农民合作社、龙头企业等新型经营主体带动     ①是，②否。

7.是否有在外就业务工人员     ①是，②否。（如填“②”直接跳转至“8”）

7—1.就业务工地址     。（①县内；②省内县外；③省外）。

8.是否重度残疾人（一、二级残疾）     ①是，②否。（如填“②”直接结束问卷）

8—1.是否办理残疾证     ①是，②否。

8—2.享受过哪些残疾人保障政策     。（①困难残疾人生活补贴；②重度残疾人护理补贴；③其他残疾人补贴；④重度残疾人照护服务；⑤残疾人家庭无障碍改造；⑥残疾人子女补助）。

被访者签名：

复核人员单位：            复核人员签名：

2020年  月  日